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| 下記内容にて購入を申し込みます。 お申込日 年 月 日 |
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商品名 |
商品単価（税込） |
数量 |
合計金額（税込） |
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合計金額（税込） |
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| ご購入者・お支払い方法について |
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E-mail |
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お支払い方法 |
□代金引換 □銀行振込 |
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配達希望日時 |
月 日
□指定なし □午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時
□18時〜20時 □20時〜21時
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| お届け先（購入者とお届け先が同じ場合は不要です） |
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ふりがな |
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TEL |
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お名前 |
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【備考欄】※ご要望等ございましたらこちらにお書き下さい。
※初めてお買物のお客様は事前に特定商取引法のページをごらんくださいませ。
※その他、送料・代金引換手数料または振込手数料を別途ご負担いただきます。
※このFAXが到着後に正式なご利用金額を計算し、ご連絡いたします。
※クレジットカード・コンビニ決済は、カートにてご注文のお客様のみご利用いただけます。
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〒673-0551
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名義：株式会社 春名 代表取締役 春名幸造 | |