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下記内容にて購入を申し込みます。 お申込日 年 月 日 |
商品名 |
商品単価(税込) |
数量 |
合計金額(税込) |
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合計金額(税込) |
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ご購入者・お支払い方法について |
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E-mail |
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お支払い方法 |
□代金引換 □銀行振込 |
配達希望日時 |
月 日
□指定なし □午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時
□18時〜20時 □20時〜21時
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お届け先(購入者とお届け先が同じ場合は不要です) |
ふりがな |
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TEL |
お名前 |
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住所 |
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FAX |
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